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La salud es una necesidad
humana básica
y un derecho humano universal y irrenunciable.
Es un bien preciado y un valor social básico
porque atañe a la vida misma. Por ello,
el derecho a la protección de la salud
se inscribió en el artículo cuarto
de nuestra Constitución hace dos décadas.
Si bien el texto constitucional establece este
derecho no especifica que el Estado tiene la
obligación de garantizarlo. Y un derecho
sin un sujeto obligado no es en la realidad un
derecho exigible.
La consecuencia de ello es que cerca de la mitad
de los mexicanos, los que no tienen seguridad
social, no goza plenamente de este derecho. Aunque
se calcula que el 95 por ciento de la población
tiene cobertura de servicios de salud, esto no
quiere decir que tiene acceso oportuno a los
servicios requeridos. Esta situación obedece
a tres causas básicas: a) no cuenta con
los recursos económicos para pagarlos,
b) no existe la infraestructura y el personal
suficiente y c) la distribución territorial
de los servicios es inadecuada con carencias
graves en las zonas rurales y en los estados
pobres. La gran desigualdad que caracteriza al
país se refleja de esta forma en el ámbito
de salud. Reproduce además el patrón
de la desigualdad donde los pobres, los desempleados,
la población rural y la marginal urbana
son los excluidos.
La desigualdad en salud no se restringe a la
desigualdad en el acceso a los servicios sino
que se presenta además como una desigualdad
inaceptable ante la enfermedad y la muerte. Es
un hecho reconocido que los determinantes de
las condiciones de salud son las condiciones
de vida y de trabajo y que hay una gradiente
plenamente comprobada en la morbi-mortalidad
entre grupos y clases sociales. Y los que más
se enferman y se mueren debido a sus precarias
condiciones de vida son precisamente aquellos
que tienen menos acceso al tratamiento requerido
oportunamente.
Algunos ejemplos. La mortalidad infantil es hasta
ocho veces mayor en un municipio que en otro.
La brecha en la mortalidad infantil entre una
entidad federativa y otra es actualmente de uno
a 1.8, o sea, del 80 por ciento. En el cuadro
1 se hace la comparación de la evolución
estimada de la mortalidad infantil nacional,
de Chiapas con la más alta y el DF con
la más baja durante 30 años. Allí se
demuestra no sólo las diferencias en la
mortalidad infantil sino se observa además
que las brechas se incrementarán durante
la próxima década. Es posible cambiar
esta tendencia pero sólo es posible tomando
medidas enérgicas. Cuadro
1. Comparación de la evolución
de la mortalidad infantil, 2000 a 2030
El cuadro dos nos permite
observar, por un lado, las diferencias entre
las tasas nacionales
de mortalidad por causa y las del Distrito
Federal y, por el otro, el nuevo perfil de
mortalidad que se está presentando en
el país. Los datos referidos al DF están
calculados de dos maneras para fines de comparación;
la tasa estrandarizada es aquella que tendría
la capital si su pirámide poblacional
fuera la misma que la del país. La diferencia
entre los dos datos se debe pues al mayor envejecimiento
de la población capitalina y la capital
se ha adelantado a lo que va a ocurrir al irse
incrementando la esperanza de vida en al ámbito
nacional.
En primer lugar se observa que las tasas generales
de mortalidad estandarizadas del DF son más
bajas que las nacionales. En segundo lugar
se observa que las tasas del DF son más
altas que las nacionales esencialmente para
las enfermedades cardio-vasculares, la diabetes,
los tumores malignos y de la epidemia de VIH/SIDA
mientras que las causas asociadas a la pobreza,
la violencia y la falta de acceso a los servicios
médicos son más altas en el ámbito
nacional.
Estos datos nos señalan tres cuestiones
importantes: a) el mejoramiento de las condiciones
de salud requieren de acciones integrales para
disminuir la pobreza; b) es imperativo disminuir
los obstáculos al acceso a los servicios
de salud y; c) tenemos que estructurar intervenciones
novedosas para enfrentar las enfermedades crónico-degenerativas.
Cuadro 2. Principales causas de mortalidad
general Nacional y Distrito Federal, 2001-2003
El análisis de la situación
nacional de los servicios públicos de
salud revela varias características
importantes. La primera concierne el gasto
público en salud. Paradójicamente
a partir del año 1983, cuando se reconoció legalmente
el derecho a la salud, los recursos públicos
dedicados a este rubro cayeron bruscamente
con la implantación de la política
neoliberal. Lo que se concedió en la
ley, se eliminó en el presupuesto. A
pesar de sus riquezas México tiene uno
de los presupuestos públicos de salud
más bajos de toda América Latina.
En 2003 el gasto público en salud representaba
el 2.8 por ciento del PIB, distribuido entre
2.1 por ciento para los servicios de la seguridad
social y 0.7 por ciento para los servicios
de salud para la población no-asegurada.
En cambio, el gasto privado en salud equivalía
al 3.3 por ciento del PIB a pesar del hecho
de que el volumen de los servicios privados
prestados era muy inferior al de los servicios
públicos.
Estos datos explican en parte la segunda característica
de los servicios públicos de salud que
es la falta de infraestructura y recursos humanos
así como un proceso de deterioro de
los servicios ocurrido durante las dos últimas
décadas. Estas deficiencias son particularmente
graves en los servicios para la población
no-asegurada y en los estados más pobres
y en la mayoría de los estados vecinos
del Distrito Federal. Como resultado el número
de camas por 1,000 habitantes muestra una leve
tendencia a la baja. En este contexto es de
señalar que el gobierno federal no ha
terminado ninguna obra de salud importante
para la población no-asegurada durante
los últimos cinco años. Por otra
parte, decenas de miles de trabajadores de
la salud laboran con contratos irregulares
debido a la congelación de plazas a
partir de la descentralización en 1996.
Los recursos estatales invertidos en salud
han logrado revertir esta situación
en algunas entidades federativas. Tal es el
caso del Distrito Federal que incrementó el
presupuesto local en salud en un 52 por ciento
entre 2000 y 2004, lo que significa que dos
tercios de los recursos invertidos en salud
son del gobierno local y un tercio del gobierno
federal. Esto ha permitido garantizar el abasto
de insumos y la ampliación de la infraestructura
de salud con tres centros de salud grandes
y 360 nuevas camas hospitalarias; 150 de los
cuales se encuentran en un nuevo hospital de
especialidades.
Aparte de la carencia de servicios públicos
de salud su costo para la población
ha aumentado en términos absolutos y
relativos. De esta manera el índice
de precios para los bienes y servicios de salud
ha incrementado más rápido que
el índice de precios al consumidor.
Esto contrasta con la caída de los salarios
durante casi dos décadas con el resultado
de que el obstáculo económico
al acceso se ha profundizado. Esto significa
que la gente se ve obligada a posponer su tratamiento
por el costo, particularmente de los medicamentos,
de la atención hospitalaria, de las
cirugías y de algunos exámenes
diagnósticos; situación que repercute
en su salud o incluso la lleva a la muerte.
La
Política
de Salud Actual
Todos los estudiosos de la política
y de los servicios de salud en México
reconocen los problemas arriba señalados
pero proponen soluciones distintas.
Los últimos tres gobiernos federales
han aplicado una política de salud inspirada
en las recomendaciones del Banco Mundial expuestas
con más claridad en Invertir en Salud
publicado en 1993. Los gobiernos de Salinas
y Zedillo descentralizaron los servicios de
salud a las entidades federativas en un proceso
que concluyó en 1997. Esta descentralización
de servicios insuficientes y sin los recursos
financieros necesarios trasladó la responsabilidad
en salud a los gobiernos estatales. Fue un
proceso que tendió a profundizar la
desigualdad entre las entidades federativas
ya que no se acompañó de las
inversiones y el apoyo técnico requeridos.
No inesperadamente los estados más pobres
han tenido más problemas, por un lado
por su carencia de recursos materiales y humanos
y, por el otro, por la dificultad de dedicar
recursos locales a salud debido a su reducido
presupuesto y la gran cantidad de necesidades
insatisfechas. En un intento de compensar los
estados con mayor pobreza se instrumentó un
sistema paralelo, IMSS-Solidaridad (-Oportunidades)
que durante la última década
ha provocado duplicación de esfuerzos
y problemas administrativos graves.
Con la visión de reducir la responsabilidad
del Estado en la atención de la salud,
se definió un “Paquete Básico
de Servicios” gratuito, sumamente reducido
y centrado en acciones de salud pública
y contra las principales causas de mortalidad
de la niñez, ciertamente con resultados
satisfactorios. Correlativamente se incrementaron
las cuotas de recuperación pagadas por
el paciente que además tenía
que comprar medicamentos e insumos. A finales
del sexenio zedillista se declaró que
México había logrado la cobertura
prácticamente universal de servicios
de salud. Sin embargo, no se aclaró que
esta “extensión universal de la
cobertura” sólo se refería
al “Paquete Básico”.
El gobierno foxista ha seguido el mismo camino
afinando la concepción esencialmente
económica, de corte neoclásica,
de la salud añadiendo dos elementos.
Divide las intervenciones en salud entre las
clasificadas como bienes públicos y
las clasificadas como bienes privados (de la
persona). En la primera categoría se
incluyen principalmente las acciones de salud
pública y en la segunda la atención
médica dirigida al individuo; contraviniendo
la idea dominante en México de que toda
la atención a la salud es un bien de
responsabilidad pública en cuanto garantía
individual y derecho social. Propone además
separar las funciones de regulación,
financiamiento y prestación de servicios
con la finalidad de “subsidiar la demanda” y
no la “oferta” lo que lleva implícito
retirar el presupuesto directo a los servicios
públicos de salud, en este caso a los
servicios estatales de salud. El propósito
sería generar competencia entre los
prestadores como el mecanismo para mejorar
la calidad de los servicios a pesar de que
hay consenso entre los expertos de que esta
competencia no opera debido, entre otras cosas,
a la disparidad de información entre
prestadores y usuarios.
El Sistema de Protección Social en Salud
(SPSS), mejor conocido bajo su nombre propagandístico
el “Seguro Popular”, es la expresión
legal y organizativa de esta concepción.
Sin embargo, el SPSS tiene una serie de características
que restringen el derecho a la protección
de la salud: está condicionado al pago
de una cuota familiar para el 80 por ciento
de las familias y, en algunos casos, de una
cuota reguladora; se puede perder definitivamente;
su extensión universal tardará siete
años o sea hasta 2010 y; no garantiza
todos los servicios disponibles sino sólo
el Catálogo de Servicios Esenciales,
actualmente de 154 intervenciones, y algunos
tratamientos de “Gasto Catastrófico”,
actualmente cuatro (Cáncer Cérvico-Uterino
invasivo, Leucemia Linfoblástica en
niños, Cuidados Intensivos en recién
nacidos y atención ambulatoria con antirretrovirales
para pacientes con VIH/SIDA). Todos los demás
tratamientos –por ejemplo el embarazo
complicado, la mayoría de los traumatismos,
el infarto de corazón, el coma diabético,
etcétera– tienen que ser pagados
por el paciente y su familia.
Por otra parte, hay evidencias claras de que
el Seguro Popular está generando una
nueva segmentación de servicios para
la población que no pertenece a una
institución de seguridad social. Así actualmente
se observa que la mayoría de los recursos
se canalizan a las familias con Seguro Popular
que son la minoría, en detrimento de
la atención a las no-aseguradas. Es
de señalar que un esquema muy similar
fue implantado hace diez años, con asesoría
del actual Secretario de Salud de México,
y ha generado tantos problemas –entre
otros, el cierre masivo de hospitales, aumento
en el costo de los servicios, dificultades
de acceso a ellos y el debilitamiento de las
acciones de salud pública– que
actualmente hay coincidencia en la urgencia
de reformarlo.
Es cierto que el SPSS ha permitido incrementar
discretamente el gasto federal en salud ya
que por ley se tiene que incluir en el presupuesto
federal una cantidad adicional de recursos
para el Seguro Popular. Esto ha aliviado las
carencias agudas en algunos estados pero simultáneamente
la segmentación arriba señalada.
La
Alternativa de Solución: el Programa
de Servicios Médicos y Medicamentos
Gratuitos
La política de salud, adoptada por
el gobierno del Distrito Federal en diciembre
de 2000, tiene como fundamento el artículo
cuarto constitucional y se dirige a hacer efectivo
el derecho a la protección de la salud
para toda la población. Es decir, a
convertirlo en un derecho exigible. En principio
la población asegurada por el IMSS y
el ISSSTE goza de este derecho por lo que la
tarea más urgente es extenderlo a la
población no-asegurada.
El análisis de los obstáculos
de acceso a un tratamiento adecuado y oportuno
en el Distrito Federal reveló como elemento
crucial las restricciones económicas
de la población, particularmente para
la compra de los medicamentos y el pago de
los servicios de alto costo. A ello se añadieron
las evidencias empíricas consistentes
que confirman que el cobro del servicio constituye
el elemento central de exclusión en
los servicios de salud. Por ello, la primera
gran estrategia de salud del gobierno capitalino
fue la gratuidad al usar el servicio. Fue un
paso fundamental para democratizar a la salud
y garantizar la equidad, entendida como igual
acceso a los servicios existentes ante la misma
necesidad.
Esta estrategia abarca todos los servicios
de la Secretaría de Salud del GDF (SSDF),
colectivos e individuales, e incluye los medicamentos
e insumos. Los servicios colectivos –promoción,
fomento y regulación sanitaria y vigilancia
epidemiológica– siguen siendo
gratuitos. Sin embargo, la importancia principal
de esta estrategia es que remueve el obstáculo
básico de acceso –el económico– a
la atención oportuna y adecuada a la
población no-asegurada. Con esta estrategia
se extiende un beneficio del cual sólo
ha disfrutado la población asegurada,
que consiste en acceder sin costo alguno a
los servicios al momento de requerir de ellos.
Esto se traduce en un sistema de salud crecientemente
incluyente que tiende a la universalidad, a
condición de que las instituciones de
seguridad social asuman su obligación
de atender su población derechohabiente.
El vehículo de esta estrategia es el "Programa
de Servicios Médicos y medicamentos
Gratuitos" que está dirigido a
todas las familias no-aseguradas residentes
en el DF. Los únicos requisitos para
ser incluido en el programa son comprobar la
residencia en el DF y el no-aseguramiento e
inscribirse en el padrón para recibir
una credencial. Con este procedimiento, las
familias se convierten en derecho-habientes
de la Secretaría de Salud, o sea, se
formaliza su condición de sujetos de
derechos. Al remover el obstáculo económico,
la gratuidad al recibir el servicio permite
concretar la extensión de los servicios
individuales a las personas empadronadas, inicialmente,
del primer y segundo nivel ampliado que son
los que la Secretaría de Salud del gobierno
del DF ofrece.
Este programa abrió la posibilidad real
de garantizar la equidad debido a que asegura
que todos tienen igual acceso a los servicios
existentes independientemente de su capacidad
económica. La atención de urgencias
representa un caso particular, donde la gratuidad
se extiende a toda la población, dado
que en este suceso la oportunidad del tratamiento
adecuado resulta decisiva para salvar vidas
y disminuir la incidencia de la discapacidad.
A parte de democratizar el acceso al tratamiento
adecuado y reducir la desigualdad en este aspecto,
la gratuidad es coincidentemente un instrumento
poderoso para incrementar la eficacia y disminuir
el costo global de los servicios, es decir
para incrementar su eficiencia. Es así porque
impulsa y posibilita la intervención
preventiva y oportuna, lo que permite ahorrar
tratamientos más costosos en una etapa
más avanzada de la enfermedad y disminuir
las complicaciones.
La estrategia de gratuidad se acompañó de
un incremento de recursos financieros que en
2004 alcanzaba el 52 por ciento con respecto
al presupuesto de salud del Distrito Federal
2000.
En diciembre de 2004 se habían inscrito
en el Programa 713 mil núcleos familiares
de las cerca de 850 mil susceptibles de hacerlo.
Un indicador elocuente del impacto de este
Programa es el incremento en la prestación
de servicios de la SSDF en cuanto a los servicios
de mayor costo como se observa en el cuadro
3. Destacan particularmente los incrementos
en la atención del parto con 53 por
ciento; de urgencias con 31 por ciento; los
egresos hospitalarios con 31 por ciento; las
intervenciones quirúrgicas con el 65
por ciento y; los estudios de rayos-X con 29
por ciento. El nulo aumento de la consulta
general probablemente se debe a que en este
caso el obstáculo de acceso no era importante
y, en todo caso, el impacto del Programa es
sobre el tratamiento adecuado ya que los medicamentos
son gratuitos.
Es necesario añadir que el incremento
en la prestación de servicios no obedece
exclusivamente al Programa de Gratuidad en
vista de que la atención de pacientes
foráneos también ha incrementado.
Esto nos señala que la confianza de
la población en los servicios de salud
de la SSDF ha incrementado, presumiblemente
por su mejoramiento.
Cuadro
3. Prestación de servicios de
salud, Secretaría de Salud del DF,
2000-04
los resultados obtenidos
con el Programa de Servicios Médicos
y Medicamentos demuestran que es una alternativa
factible para hacer
realidad el derecho constitucional a la protección
de la salud en todo el país.
Se Iniciará de inmediato el Programa
de Servicios Médicos y Medicamentos
Gratuitos para la población pobre que
carece de seguridad social. Se destinarán
los recursos requeridos para que funcione y
se amplíe hasta abarcar a toda la población.
Con ello todos podrán recibir los cuidados
y medicamentos sin costo alguno en los centros
de salud y hospitales de los gobiernos; con
ello se incrementará la atención
oportuna y la falta de dinero para pagar la
atención médica dejará de
ser una causa de muerte.
Pero no basta con remover el obstáculo
económico a la atención, es además
necesario acercar los servicios de salud y
los medicamentos a la gente. Para ello es necesario
construir nuevos centros de salud, clínicas
y hospitales, equiparlos y dotarlos de personal
a lo largo de los seis años. Esta actividad
empezará en los estados y regiones donde
la pobreza es mayor y donde hay menos servicios
de salud. Por otra parte, se buscarán
los mejores mecanismos para hacer un uso óptimo
de los recursos de salud que existen. En salud
ningún grupo puede poner sus intereses
particulares por encima del interés
común de tener un país con individuos
sanos y seguros ante la contingencia de la
enfermedad; contingencia que todos, absolutamente
todos, enfrentamos varias veces durante nuestra
vida.
Hoy conocemos mejor las complejas causas de
la enfermedad y como promover una buena salud
y prevenir las enfermedades, particularmente,
las que producen más sufrimiento y muertes.
Hoy, el dicho “es mejor prevenir que
lamentar” es una guía práctica
para la acción en salud. Es un compromiso
trabajar para que todos los mexicanos sepan
como proteger su salud y exija no ser expuesto
a riesgos; tengan acceso a las medidas preventivas
y reclamen la detección temprana y control
eficiente de sus padecimientos. Para una verdadera
participación social en salud es necesario
conocer, saber exigir derechos y saber asumir
responsabilidades.
La precariedad e inseguridad acompañan
la vida de la mayoría pobre de los mexicanos.
El ámbito de la salud no es una excepción.
Asumimos el compromiso de crear condiciones
sanitarias seguras para las comunidades además
de asegurar la atención a los enfermos.
Es decir, trabajaremos para garantizar una
alimentación adecuada y suficiente;
para proporcionar agua limpia y la eliminación
segura de desechos; para disminuir la contaminación
del aire, el agua y el suelo; para prevenir
las epidemias y; para aminorar los efectos
sobre la salud de los desastres naturales o
los producidos por el hombre. Estos riesgos
afectan, ciertamente, a todos pero sus efectos
son particularmente graves sobre los pobres.
Los actuales obstáculos económicos,
geográficos y culturales al acceso a
los servicios de salud deben ser removidos
para que haya equidad en el acceso a ellos;
una equidad que significa que todos pueden
acceder a los servicios existentes ante la
misma necesidad, con independencia de su condición
socio-económica, su género, sus
creencias o identidad étnica.
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